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术后盲目应用止血药致肺栓塞,医方担同等责任(上海医疗事故纠纷律师)

发表时间:2017-12-21 12:45

一、       案件简介:

患者,男,时年63岁,平素身体健康。

20134月行体检发现左肺下叶占位。201379日患者为了进一步诊疗入住上海某知名三甲医院,入院诊断为:左下肺占位。

715日医生为患者行“左肺下叶切除术”。

术后因胸腔引流出血性液体和感染,医生反复给予止血药物及抗感染药物。722日患者出现气促、胸闷,查双肺呼吸音粗,左肺偏低,双下肺可及湿罗音。查胸部CT示:左侧液气胸,左肺膨胀不全,双肺间质性改变,双肺散在小含气囊腔及片絮状高密度密度影。痰培养(18日取样)报告示:真菌感染。723日查D-二聚体 3.69mg/L  ↑。下午患者气促逐渐明显,无法平躺,17时氧饱和度93%1992%20时因气促明显予以面罩吸氧,但是吸氧后患者仍呼吸困难,并心率增快,于22时加用BIPAP辅助呼吸。

724日患者仍胸闷,可及啰音。早8时查血气:氧分压53mmHg、二氧化碳分压26mmHg,氧饱和度88%13时氧饱和度83%,晚上多次查氧饱和度为90%。查胸片示:两肺中下肺野片状高密度密度影,两肺实变影,左侧膈面模糊不清。长期医嘱继续应用速乐涓2U q8h,维生素K1 20mg、垂体后叶素止血。

7256时开始患者心率升高到114/分,并逐渐升高,13时升高到142/分,氧饱和度92%。查血常规:白细胞26.42×109/L、中性粒细胞百分比91.90%D-二聚体:6.42mg/L。医生考虑肺部感染及肺复张不良所致,未考虑肺栓塞等其他可能,长期医嘱停拜复乐,予以他格适+斯皮仁诺静滴。

726日患者在BIBPAP呼吸机辅助面罩吸氧的情况下,8时氧饱和度92%,后维持在90%左右,15时许患者胸闷难忍,16时氧饱和度降为78%,心率145/分。1605分氧饱和度74%、心率160/分,护士通知医生后仍然未予特殊处理。1610分氧饱和度39%,,心率降为0,此时护士通知医生后予以胸外按压,肾上腺素,并准医嘱予以气管插管接Drager呼吸机辅助通气(见护理记录及临时医嘱)。1612分氧饱和度39%,心率142/分。1630分再次心率为0,氧饱和度39%,血压62/40mmHg。其后患者进一步氧饱和度下降为20%,血压低,17时护士将原来的呼吸机撤下,更改为Vela呼吸机。气管吸痰吸出血性黏液。1724分血气分析为:PH 7.054PCO2 85mmHgPO2  31mmHgBE  7mmol/L、氧饱和度 36%。医院组织会诊考虑:肺栓塞。

一直到7270时以后经家属多次要求患者才由胸外科ICU转内科ICU抢救。初步诊断为:型呼衰,混合性酸中毒,左肺及右肺中下叶肺实变,肺部感染、急性肝肾功能不全。2时氧饱和度才恢复正常98%,但心率仍增快144/分。期间查胸片提示:两肺实变影较前加重,双侧膈面模糊不清。27日下午至28日上午护理记录多次记载:可从口鼻腔内吸出大量血性粘液。

727日查D-二聚体39.19mg/L,血常规:白细胞28.18×1012/L、中性粒细胞百分比 89%。医方开始应用凯时、肝素、纤维蛋白原、及输注全血浆。

730日查:白细胞23.30×1012/L、中性粒细胞百分比 87.50%、血小板51×109/L、凝血酶原时间及凝血酶时间延长。

81日查CTA示:肺动脉栓塞,请结合临床。与722日片比较:双侧出现胸腔积液,支气管扩张,肺气肿较前明显,右肺间质性改变伴实变范围明显扩大。

821156分患者被宣告临床死亡,死亡诊断为:肺栓塞。

二、       律师分析:

根据以上患者的诊疗过程,律师经详细阅看病史,并结合相关诊疗规范、医学科学原理后提出:

()医方抗感染措施不当,致使患者肺部感染逐渐加剧,并发DIC

根据卫生部颁布的《抗生素应用指南》明确:抗生素的应用基本原则是应当尽早查明感染源,根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗生素。但是本纠纷的医方:

1、患者于715日行肺癌手术,术后应用抗生素为联邦他唑仙(哌拉西林钠他唑巴坦钠),但是患者术后却开始出现发热和咳痰;16日血常规示:白细胞15.10×1012/L、中性淋巴细胞百分比82.6%17日体温38.1度。抗生素连续应用三天无效,已经提示联邦他唑仙对病原体不敏感应当及早更换抗生素,但是医方未及时更换。

218日患者体温升高到39.2度,查胸片示:左下肺野见片状高密度密度影,左肺尖肺压缩约10%,左侧胸腔积液,双肺间质性改变。当天18日痰培养报告(15日取样)为:粘质沙雷菌,哌拉西林钠他唑巴坦钠  非敏感药物。对此情况,医方理应马上更改选用敏感药物控制感染,但是当天并没有更换。

3719日才停联邦他唑仙改为克倍宁抗感染,722日加用拜复乐(盐酸莫西沙星),722日(临时医嘱)及725日(长期医嘱)使用替考拉宁,而以上三种药物均非药敏试验所确定的任何一种敏感药物,抗感染效果不明确,其后感染未能控制也表明了选择的抗生素无效。

4722日痰培养(718日取样)提示:真菌感染,但是直到725日开始加用抗真菌药物斯皮仁诺(伊曲康唑)。

5、患者术后出现感染后,根据血常规及胸片检查(722日双肺弥漫性渗出,左侧液气胸;724两肺中下肺野片状高密度密度影,两肺实变影;726日两肺实变影较前加重)可知:肺部感染日趋加重,抗感染药物效果欠佳,但是医方从718日-730日之间未行细菌培养+药敏检查,而且住院期间也一直未行血培养和胸腔引流液培养,不能及时指导应用抗生素。

医方以上不合理的抗生素应用不仅导致患者感染日趋加重,而且引发了弥漫性血管内凝血,724日查:D-二聚体为:3.46mg/L ↑、纤维蛋白原浓度0.97g/L  ↓,碱性磷酸酶、谷氨酰转肽酶、乳酸脱氢酶均升高(肝功能异常),其后患者出现急性呼吸窘迫、血栓、血小板下降。

(二)、医方违反药典及药理学的规定,盲目地过量应用止血药物,导致患者发生肺栓塞。

根据医学常识止血过程是重要的生理功能,主要涉及血管收缩、血小板聚集和血液凝固三个重要因素。故凝血药物一般就从收缩血管,增强血小板功能,或加速、加强血液凝固过程,或抑制血块溶解过程而产生止血作用。因此,应用止血药物有形成血栓的可能,一般建议使用时进行监护,对于血栓形成倾向的禁用。

根据《中华人民共和国药典临床用药须知》、《新编药物学》(人民卫生出版社,第15版)、药物使用说明书,本起纠纷中主要涉及的止血药物:

止血芳酸(氨甲苯酸):适用于纤维蛋白溶解过程亢进所致的出血,对于创伤出血无止血作用。静脉注射,每次0.1-0.3g,用量过大可促进血栓形成,对有血栓形成倾向或有血栓栓塞病史者禁用或慎用。一般不单独用于弥散性血管内凝血所继发的纤溶性出血。另外《药理学》(大学教材第七版)也专门说明该药物属纤维蛋白溶解抑制药,对于创伤出血及非纤维蛋白溶解引起的出血无止血效果,且可能致血栓。

速乐涓(血凝酶、立止血):一般出血,成人12单位;术后预防出血,每天1单位;咯血,每12小时1单位。有血栓史者禁用,播散性血管内凝血(DIC)及血液病所致的出血不宜使用本品,使用期间还应注意观察病人的出、凝血时间。

止血敏(酚磺乙胺):增加血小板数量,增强血小板聚集性和粘附性,促使释放凝血活性物质,缩短凝血时间,加速血块收缩。预防出血,一次0.25-0.5g;治疗出血,一次0.25-0.75g。过量使用可能诱发血栓(文献报道)。

捷凝(氨甲环酸氯化钠注射液):100毫升内含氨甲环酸1g,一般成年人一次0.25~0.5g, 应用本品患者要监护血栓形成并发症的可能性,对于有血栓形成倾向者慎用,本品一般不单独用于弥散性血管内凝血所致的继发性纤溶性出血,以防进一步血栓形成,影响脏器功能。

和宜(醋酸去氨加压素注射液):适应症在介入性治疗或诊断性手术前,使延长的出血时间缩短或恢复正常;适用于先天性或药物诱发的血小板机能障碍、尿毒症、肝硬化及不明病因所致出血时间延长的患者。使延长的出血时间缩短或恢复正常控制出血或手术前预防出血:按体重0.3微克/公斤的剂量。

垂体后叶素:含缩宫素及抗利尿激素,前者能刺激子宫平滑肌收缩,压迫子宫肌层血管,起止血作用。后者能直接收缩小动脉及毛细血管,尤其对内脏血管,可降低门静脉压和肺循环压力,有利于肺血管破裂处血栓形成而止血。一般应用,每次5-10单位。

本纠纷中医方违反了以上止血药物的应用规范,对于患者痰血及每日胸引300毫升左右(色淡)的问题,没有查明及明确病因,就在患者血常规检查正常,出现肺栓塞表现的情况下,没有进一步检查和密切观察凝血功能,就盲目、过量、种类过多的应用止血药物,导致患者肺栓塞发生加剧的情况:

1、医方从715日手术,术后长期医嘱为:NS20ml+速乐涓(蛇毒血凝酶、立止血)2U q12hNS100ml+和宜(醋酸去氨加压素注射液4支(16ug  qd。临时医嘱:捷凝200ml

其中速乐涓2U,每天2次,超过了药物预防术后出血使用剂量。捷凝200毫升2g也大大超过了(0.25-0.5g)的使用剂量。同时联合应用了针对凝血功能障碍的和宜。

2、从7月19日,医方在不清楚痰血原因,血常规检查血红蛋白、红细胞计数正常、未检查凝血功能的情况下就开始大量的联合应用止血药物:

719日长期医嘱为:速乐涓2U bidNS100ml+和宜16ug  qd。其中速乐涓过量。

720日长期医嘱继续应用:速乐涓2U bidNS100ml+和宜16ug  qd,加用5%GS250ml+维生素K1  20mg  qd。临时医嘱示:5%GS250+止血敏2.0+止血芳酸0.6。其中速乐涓过量,止血敏2.0g及止血芳酸0.6g也均大大超过了规定剂量0.250.750.10.3,且止血药物的使用指证不明确。

3721日在第一次查凝血功能正常的情况下,长期医嘱继续应用:速乐涓2U bid5%GS250ml+维生素K1  20mg  qd。临时医嘱示:捷凝100ml5%GS250+止血敏2.0+止血芳酸0.6。其中速乐涓、止血敏、止血芳酸、捷凝均过量,止血药物的使用指证不明确。

4722日患者已经出现气促、胸闷,肺部听诊阳性并转入胸外科ICU,当时查血常规检查及血压仍正常,未提示患者存在严重出血及凝血障碍,但是医方仍超量联合应用止血药物。当天应用:垂体后叶素6U  、速乐涓2U×3,止血敏2.0×2、止血芳酸0.6×2、捷凝200ml+100ml。以上止血药物均严重超过了规定剂量。

5、医方在723日查D-二聚体 3.69mg/L  ↑,且患者胸闷,需接面罩呼吸机供氧,提示肺栓塞可能的情况下,未予任何检查。仍违规应用止血药物:723日应用速乐涓2U×3、垂体后叶素10U,违反了止血药物的使用禁忌证,加重了患者的肺栓塞。

6724日查查D-二聚体 3.46mg/L  ↑,凝血功能异常:凝血酶原时间13.5S  ↑、部分凝血活酶时间19.20S  ↓、凝血酶时间22.6S  ↑、纤维蛋白原浓度0.97  ↓。提示前期止血药物无效,且病情恶化,可能存在DIC的情况下,未进一步检查和考虑DIC可能,仍使用应当禁用的止血药物:速乐涓2U×3、垂体后叶素10U、维生素K1 20mg

(三)、医方延误了患者术后肺栓塞的诊断和治疗时机。

根据医学常识,肺栓塞尤其是术后肺栓塞并非少见的疾病,针对术后病人的必要重视和及时的治疗将明显降低该病的严重后果。

本纠纷的患者715日行肺部手术,其后反复、超量、多种类应用止血药物。722日出现气促、胸闷,听诊肺部体征阳性。723日查D-二聚体 3.69mg/L  ↑,当天因气促、氧饱和度下降而予以面罩接呼吸机辅助通气,其后氧饱和度不能正常恢复,患者的症状、体征及辅助检查明显提示肺栓塞可能,但是医方未能考虑肺栓塞可能,也未予进一步检查予以明确病因。

7月24日查胸片示:两肺中下肺野片状高密度密度影,两肺实变影,725日查D-二聚体:6.42mg/L  ,医方仍没有考虑肺栓塞可能,继续应用止血药物。直到726日下午患者因氧饱和度严重下降、心跳停止经抢救后全院会诊,才开始考虑肺栓塞,此时不仅已经错过了早期溶栓、抗凝的处理时机,而且因为不适当的应用止血药物致患者肺栓塞病情恶化难以救治。

四、医方在患者出现明显呼吸功能障碍的情况下,未予以及时处理,且其后的插管操作不当,导致患者长时间缺氧。

72615时许患者胸闷难忍,根据护理记录单记载: 16时氧饱和度降为78%,心率145/分。1605分氧饱和度74%、心率160/分,护士通知医生后仍然未予特殊处理。1610分氧饱和度39%,,心率降为0,此时护士通知医生后予以胸外按压,肾上腺素,并准医嘱予以气管插管接Drager呼吸机辅助通气(见护理记录及临时医嘱)。1612分氧饱和度39%,心率142/分。1630分再次心率为0,氧饱和度39%,血压62/40mmHg。其后患者进一步氧饱和度下降为20%,血压低,17时护士将原来的呼吸机撤下,更改为Vela呼吸机,气管吸痰吸出血性黏液。其后经会诊考虑肺栓塞后,胸外科医生就放弃了积极抢救,认为没有办法,只能期待奇迹发生,延误了6个小时的抢救时间。最终患者就始终未能清醒。

此过程中,医方存在:

1、针对患者长时间呼吸功能障碍(723气促逐渐加重,氧饱和度下降,予以面罩吸氧,并加用BIPAP辅助呼吸。其后患者始终氧饱和度不能正常恢复,经常在90%左右),且氧饱和度下降明显的病人,没有及时进行气管插管,没有及时查明病因。

2、实际插管时患者心率已经降为0,氧饱和度仅为39%,延误了抢救时机。

3、医方对于首次气管插管后患者的氧饱和度20%,且长时间不能恢复的情况,没有及时吸痰,没有及时考虑插管位置不当,呼吸机障碍等可能因素,50分钟后才考虑更换呼吸机和吸痰,导致患者长时间缺氧,且两次心跳骤停,失去了救治的可能。期间插管时,还因插管操作不当致患者门牙脱落。

(五)、术前未能完善检查,无法确定手术时机是否得当。

根据医方提供的病史,医生进行肺癌手术前,进行了:24小时动态心电图、肺功能、BNP、心功能的检查,未行三大常规:血、大、小便检查,未行胸片、凝血功能、肝肾功能等常规的术前检查。因不能确定患者术前是否存在感染、凝血障碍等情况,故无法判断手术时机的选择是否得当,术后出现的并发症是否与术前检查缺失有关。

(六)、不能除外医方漏诊漏治支气管残端瘘的可能。

医方为患者进行的是“肺叶切除术”,术后出现逐渐加重的痰血、气胸(胸片显示肺压缩)、胸腔引流持续引流出血性液体(每日300毫升左右)的表现,符合肺叶切除术后支气管残端瘘的可能。对此情况医方从未考虑,也未行支气管镜检查,存在漏诊漏治支气管残端瘘的可能。

(七)、医方存在非法行医及隐匿病史的过错。

医方为患者主刀的医生手术时并未获得在医方处执业的资格,属非法行医;本纠纷发生后在患方复制和封存病史时,医方隐匿了第8、第10页病程记录,而该记录正是患者在胸外科急救时的重要材料,该记录的缺失,将掩盖医方的过错,并影响鉴定专家对事实的查明。

三、       案件处理情况:

本案诉讼前,患方曾自行前往当地区医学会进行了鉴定,鉴定只认定医方承担轻微责任。对此结论患方无法接受随后联系了本律师团队,经律师详尽分析后提起诉讼,并申请了市级鉴定,最终市医学会鉴定认可了我方的争议焦点,确认:被告就患者的死亡承担同等责任。法院判决被告赔偿原告五十余万元。

 医疗纠纷涉及专业的医学知识,普通人一般较难判断,故专业的医疗律师提出合理的争议焦点供鉴定机构及法庭进行分析,可尽量避免遗留过错,保护当事人的合法利益。


上海市中天阳律师事务所  医疗事故纠纷律师   徐刚律师:13918158766    
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