指导案例07号
张大山同卵双胞胎的DNA鉴定
关键词：司法鉴定 法医物证鉴定 同卵双胞胎
案情概况
2012 年6月30日下午，12岁女孩李平（化名）在放学路上失踪。6天后，警方在李平家邻居张大山（化名）家的化粪池中找到了李平赤裸的尸体。现场勘验人员在张大山家的床席上发现一块红色斑迹，炕洞内发现一包女性衣服，经李平家属辨认是李平失踪当天所穿，检查裤子发现有透明反光的可疑斑迹。对两处斑迹的检验结果显示，床席上的红色斑迹是人血，DNA分型结果与被害人李平相同，李平裤子上的斑迹是人精斑，DNA分型结果与张大山相同，张大山有重大作案嫌疑。张大山到案后，对先奸后杀李平的作案事实供认不讳，警方将犯罪嫌疑人张大山移送检察机关。检察机关在审查中发现张大山有一个双胞胎弟弟张小山（化名），虽然犯罪嫌疑人张大山已交代作案事实，为了排除合理怀疑，要求侦查机关对张小山也进行检验。检验结果让警方感到吃惊的是张氏兄弟是同卵双胞胎，DNA分型完全相同。为排除张小山作案的可能，检察机关将案卷退回公安机关要求补充侦查，警方委托第四军医大学法医司法鉴定所进行鉴定。
依法接受委托后，由一位主任法医师牵头组成鉴定小组，对张大山、张小山按照行业标准进行了STR分型检验。经比对，发现张小山在常染色体vWA基因座上出现了少见的三个等位基因的现象，为了办成经得起历史考验的铁案，又对张小山的精液进行DNA检验，发现同样存在这一现象。而张大山的vWA基因座未出现三等位基因现象，现场精斑在vWA基因座上与张大山的DNA分型结果一致。以此为据，鉴定人出具鉴定意见，认为案件与弟弟张小山无关，确定哥哥张大山为真凶，搁置几个月的疑难案件终于进入了公诉阶段。
法院通知本案司法鉴定人出庭作证，经法院同意，检察机关聘请了一位公安机关DNA专家出庭协助。法庭上，公安机关的DNA专家问道，如果发现某个基因座出现三等位基因现象，怎么确定是污染造成还是基因座本身的客观表型？出庭鉴定人胸有成竹地回答道，如果多个基因座都出现三等位基因现象，一般来说污染的可能性大，如果仅是单个基因座出现，再经过重复检验结果一致的话，通常可以确定该结果就是真实的。
最终法院采信了鉴定意见。在铁的证据面前，犯罪嫌疑人张大山受到了法律的严惩。
鉴定要点
一、 需要做DNA鉴定时，应当委托司法行政机关登记的具有法医物证鉴定资格的司法鉴定机构去做。查验司法鉴定机构有无法医物证鉴定资质，可以在互联网上键入www12348govcn，登录“12348中国法网”，点击首页上的“寻鉴定”，再按页面提示键入需要查询的鉴定机构名称，网页会显示鉴定机构和鉴定人的基本情况，供查询人挑选。
二、 需要做DNA鉴定的每个人都要持本人身份证或者户口本原件亲自前往司法鉴定机构，工作人员将核对被鉴定人信息，复印有效证件，拍摄全体被鉴定人手持姓名和日期牌的合影，与被鉴定人签订鉴定委托书并收取鉴定费。
三、 鉴定人将提取被鉴定人的血样或者唾液样本，被鉴定人要在样本采集单上捺印指纹。行动不便或者其他原因不能亲自到司法鉴定机构登记和取样的，可以请司法鉴定机构派员上门办理。绝不能通过邮寄、快递，以及被鉴定人自行取血送到鉴定机构等方式传递血样，以免发生差错、变质和遗失，即便是自己采的，自己送的，鉴定机构一概不予接受。
四、 鉴定完成后，司法鉴定机构会把《鉴定意见书》送达被鉴定人，并严格按照法律要求，保护被鉴定人个人隐私，DNA样本绝不会用于被鉴定人要求以外的其他任何用途。
案例意义
常规DNA鉴定的作用和意义在我国已经是家喻户晓，这项技术使无数犯罪分子落入法网，也使无数走失、被拐卖的儿童回到父母怀抱。现代法医学对于非同卵双胞胎及其他个体的个体识别，已经具备了非常成熟的分子生物学技术，理论上，可以识别全世界除同卵双胞胎以外的所有个体。由于同卵双胞胎具有相同的遗传背景，基因所包含的DNA信息相同，常规法医学个体识别技术一般无法区分。本案的司法鉴定人员通过比对同卵双胞胎STR分型结果，发现了二者在vWA基因座上分型结果不同，进而抓住这一点，从重复检验和更换样本类型来证实这一结果的可靠性，从而科学地甄别了本案涉及的同卵双胞胎。这一案例，为同卵双胞胎的甄别提供了一种可借鉴的技术思路。
专用名词解释
一、 法医物证鉴定：是指运用免疫学、生物学、生物化学、分子生物学等的理论和方法，利用遗传学标记系统的多态性对生物学检材的种类、种属及个体来源进行鉴定。主要包括：个体识别、亲权鉴定、性别鉴定、种族鉴定和种属认定等。
二、 同卵双胞胎：是由一个受精卵分裂发育而成的双胞胎，二者理论上具有完全相同的基因组。从经典遗传学的角度， 使用短串联重复序列和单核苷酸多态性等遗传标记均不能对其进行有效的个体甄别。近年来国内外的研究结果表明，同卵双胞胎的差异不仅体现在表观遗传水平（DNA甲基化、乙酰化等），还体现在基因组水平（拷贝数变异、线粒体等），这些都是甄别同卵双胞胎可以考虑的方法。
指导案例08号
王惠医疗损害责任纠纷鉴定
关键词：司法鉴定 法医临床鉴定 医疗损害责任纠纷鉴定
案情概况
2009年10月19日早上，19岁的女生王惠（化名）用力大便时，突感上腹剧痛，到某大学附属医院急诊住院。10月20日、21日经造影和CT检查，诊断为膈疝（腹腔脏器通过隔开胸腔和腹腔的膈肌薄弱处挤进了胸腔），医生建议手术治疗。10月22日，王惠和家属同意转外科治疗。转科后，王惠腹痛症状一度缓解，但大夫查房发现其全身情况较差，经仔细询问，王惠告知自己曾患甲状腺功能亢进并经放射性碘剂治疗。大夫立即全面检查王惠的甲状腺功能，实验室结果报告其多项甲状腺功能指标已低到仪器无法测出，主管医生立即决定邀请内分泌专科会诊。24日晚王惠呼吸困难症状忽然明显加重， 25日凌晨转入ICU。25日上午，医院组织胸外科、肾内科、内分泌科、ICU大夫参加的大会诊，一致认为王惠当前因膈疝导致心肺功能障碍，病情十分危重急需手术，但手术风险非常大。主管医生将病情、会诊意见和手术风险详细告诉王惠和家属，他们都表示愿意承担手术风险，在手术同意书上签了字。当天下午进行手术，术后王惠入住ICU，一直处于昏迷状态，呼吸道吸出大量血红色液体，血压不稳，动脉血含氧不足，心电图显示心脏缺氧性损伤，胸腔持续引流出血性液体，10月26日15∶50宣告死亡。
家属认为王惠死亡是医院的错误治疗行为导致的，要求追究医院和手术医生的责任，不仅拒付住院费、治疗费，还要求巨额赔偿。医院认为不存在医疗过错，更不应承担赔偿责任。双方争执不下，王惠家属一纸诉状把医院告到了法院。
法院受理后，委托中山大学法医鉴定中心，一是就被告医院对王惠的医疗行为是否存在过错进行鉴定。二是如果鉴定结果为医方存在过错，则需明确该过错与王惠死亡之间是否存在因果关系，以及原因力的大小。
鉴定中心依法受理委托后，指派两名具有法医临床鉴定资格，曾担任临床医生的司法鉴定人主持鉴定，还邀请临床医学专家提供咨询意见。司法鉴定机构召开了有法官、原告、被告、司法鉴定人、医学专家参加的听证会。鉴定人指出，因家属不同意解剖，将依据病历资料进行死因推断并据此鉴定，同时告知了相关风险，双方理解并签字同意。
鉴定人认真查阅病历，依据医疗规范逐项审查医疗措施，召开有胸外科、内分泌科、麻醉科等临床专科专家参加的案件研讨会，会后请专家“背靠背”写出意见。综合各方意见，根据诊疗规范，鉴定人出具鉴定意见认为：第一，医方对被鉴定人王惠的医疗行为遵守临床规范，未发现诊疗过程存在明显过错。第二，被鉴定人王惠死亡后果是其病情变化与转归的结果，与医疗行为之间存在因果关系的依据不足。
王惠家属不同意鉴定意见，经法院同意，他们聘请了一位医学专家出庭对鉴定意见进行质证。法院如期开庭，通知司法鉴定人出庭作证。庭上医患双方仍是各持己见，唇枪舌剑，互不相让。法官请鉴定人说明鉴定意见。鉴定人说，被鉴定人有用力解大便，导致腹腔压力增高的动力性诱因，医方诊断为膈疝是正确和符合诊疗规范的。膈疝的首选治疗是手术，当王惠病情加重时更应及时手术，否则可危及生命，但甲状腺功能低下患者对麻醉药非常敏感，医方术中已经适当减少了药物用量并加强了监护，尽到了预见义务与危险结果回避义务，医疗行为无过错和明显不妥。法院鉴定要求一是鉴定医院有无过错，二是如有过错与王惠死亡后果之间的因果关系及参与度。因鉴定中未发现医方存在明显过错，故判定医疗行为与死亡后果之间存在因果关系的依据不足。
患方聘请的医学专家提出，虽然医院告知了手术风险，家属也理解，但是告知风险不等于排除了风险，医方应当承担医疗错误责任。医方人员认为，患者就诊时未主动说明甲状腺病史，医生追问后才承认，此后多次会诊，术前全院会诊，多次告知病情及风险，已尽到详尽告知义务，充分尊重了患者及家属的知情权、选择权。
鉴定人再次发言指出，对甲减患者通常应当先补充甲状腺激素，待功能恢复至基本正常水平再手术。但本例有两个特殊之处：一是本案发生时国产甲状腺激素只有口服剂，而被鉴定人当时显然无法口服吸收；二是甲状腺激素水平恢复较慢，一般需4至6周，而病情危急不允许拖延。如果不及时手术，被鉴定人将死于膈疝导致的心肺功能衰竭；如果手术，被鉴定人甲状腺功能严重低下很可能引发严重的呼吸循环抑制，且此种情况一旦发生，在抢救上存在很大难度，加上膈疝影响心肺功能，极有可能引发呼吸心跳骤停，甚至死亡。总之，手术，风险巨大，但尚有一线生机；不手术，死亡同样不可避免。医方虽然减少了麻醉药物用量，但仍无法避免王惠发生严重的心肺功能衰竭，最终死于肺水肿、休克。
最终法院采信鉴定意见，综合全案情况，判决驳回原告的诉讼请求。案件受理费由原告负担。原告未提起上诉。
鉴定要点
医疗损害责任纠纷鉴定主要包括：
（一）实施诊疗行为有无过错；
（二）诊疗行为与损害后果之间是否存在因果关系以及原因力大小；
（三）医疗机构是否尽到了说明义务、取得患者或者患者近亲属书面同意的义务；
（四）医疗产品是否有缺陷、该缺陷与损害后果之间是否存在因果关系以及原因力的大小。
患者主张医疗机构承担赔偿责任的，应当保存和提交在该医疗机构就诊、受到损害的证据。患者无法提交医疗机构及其医务人员有过错，医疗机构的诊疗行为与受到损害之间具有因果关系的证据，依法提出医疗损害鉴定申请的，人民法院应予准许。
案例意义
医疗纠纷的鉴定需要占有尽可能全面的材料。对于死亡案例，如需确定死亡原因的，一般均应当进行尸体解剖与病理组织学检验。虽然在病历资料完整的情况下，也可以进行死因分析，但分析结果可能与实际情况有所出入，甚至无法彻底查清死因，影响鉴定。
医疗是一项有风险的行为，绝大多数医生都能遵从医生职责，认真地履行救死扶伤、治病救人的崇高责任，在治疗中最大限度地预估和规避风险，患者及家属应当客观、公正地看待，合情、合理、合法地维权。
专用名词解释
医疗损害责任纠纷鉴定：是依据《中华人民共和国侵权责任法》，司法鉴定人通过审查病历资料、检查被鉴定人和/或查阅病理及其他辅助检查资料，对医疗行为是否存在过失、患者的损害后果，以及医疗过失与损害后果间的因果关系以及原因力大小进行分析判断的过程。、
指导案例09号
马冰法医精神病鉴定
关键词：司法鉴定 法医精神病鉴定
案情概况
马冰（化名）认为他偷盗邻居张三（化名）的弟弟花生之事被张三发现，还被张三的儿子发到网上。他时常感觉张三在夜间砸他家的墙，遂怀恨在心，购买刀具伺机报复。2012年9月12日上午9时许，马冰朝张三兄弟家的夹道里扔石头，张三发现后双方争执，马冰持刀刺中张三，并在追赶张三中连续刺其胸部、腰部、背部11刀，致张三心脏破裂死亡。作案后，马冰在家中被抓获。他供述，杀死张三是因为2012年农历3月听村民李四（化名）说，张三的儿子在网上说他偷花生的事，还说村里人都是这么说的，认为是张三告诉他儿子的。还有农历正月，自己在家时常听见后墙响，认为一定是张三砸他家的墙，马冰两次去砸张三家的墙，均被张三发现。
办案机关调查发现，马冰时年24岁，身体健康。父亲早故，母亲改嫁，与爷爷相依为命。爷爷与张氏兄弟交好，常托付他们教育马冰。马冰小学毕业后不再念书，平时宅在家里，不爱说话，比较老实不惹事。考虑马冰家族未发现精神病史，平素未见其精神异常，加上作案动机明确，辩护人未提出，司法机关未进行法医精神病鉴定。
一审马冰因犯故意杀人罪被判处死刑。二审时律师调查发现马冰所称张三儿子在网上公布其偷花生一事纯系乌有，村民李四当时外出打工，从未向马冰说及此事，感觉马冰可能存在精神异常，申请进行法医精神病鉴定。法院审查后认为辩护律师的申请符合本案实际，确有必要进行鉴定，遂批准委托司法鉴定机构对马冰作案时是否有精神障碍进行鉴定，如果有精神障碍，评定其刑事责任能力（即精神障碍对其作案行为辨认和控制能力的影响程度）。
司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心依法受理委托，指派三名具有法医精神病鉴定资格的鉴定人进行鉴定。鉴定人认真查阅了卷宗中文书、询问笔录、讯问笔录、一审判决书。向看守所管教人员调查了解马冰的表现和生活情况，管教人员反映马冰在关押期间表现得越来越内向，沉默少语，死刑判决后表示不上诉，问他有什么想法就“嘿嘿”笑两声，人变得越来越懒，不讲卫生，时而莫名发笑，有点痴呆。精神检查发现，马冰意识清楚，情感淡漠，目光茫然，不时莫名独自发笑。他说，偷花生的事被上网公布是听李四站在李家院子里说的，杀人也是因为此事。还经常听见张三说他的坏话，内容是说他偷东西一年多了，在看守所都能听见，作案前也听到其他不熟悉的人说他坏话，男声女声都有，但是就是找不到人。他坚信是张三儿子把他偷花生的事在网上公布的，他对被判死刑感到无所谓。
鉴定人分析认为，马冰无端怀疑自己偷花生一事被人在网上公布，怎样解释说服都无效，还凭空听见旁人说他坏话、听到有人砸他家墙壁，应该属于妄想与幻听，症状已持续一年多，涉案阶段也是如此，作案行为与精神症状直接相关，被精神症状驱动，丧失了对作案行为的实质性辨认能力。按照现行精神障碍诊断标准及刑事责任能力评定规范综合判断，鉴定意见为：马冰患“精神分裂症”，作案时处于发病期，受精神病的影响，实质性辨认和控制能力完全丧失，应评定为无刑事责任能力。
二审法院通知鉴定人出庭作证。法庭上，被害人的代理人、公诉人提出质疑，马冰在作案前并没有表现出任何精神异常，仅凭管教的点滴反映，为什么鉴定为精神病？会不会是伪装精神病？
鉴定人回答说：法医精神病鉴定首先要排除伪装的可能。本案被鉴定人马冰从未接触过精神病学知识，其症状出现、演化符合疾病发展规律，到案后供述前后一致，旁证调查证实其怀疑内容的荒唐性。检查时症状流露自然，否认自己有精神病，据此可排除伪装精神病可能。精神分裂症是一组病因未明的精神病，多起病于青壮年，症状表现多样，具有思维、情感、行为等多方面障碍及精神活动不协调，诊断标准非常严格。大家比较容易发现、认同以行为紊乱为主要表现的所谓“武疯子”，但是以思维障碍为主的“文疯子”的异常行为或精神活动比较隐蔽，一般人难以察觉其存在精神异常。如本案的马冰，周围人觉得他只是不愿与人多接触，年轻怕吃苦不愿外出打工，只有深入了解后才能发现他在偷花生后，逐渐出现了无端怀疑被人网上传播、凭空听见周围人议论此事，讲他坏话，砸他家墙壁等，现实检验能力丧失，与检查所见相互印证，其表现完全符合诊断精神分裂症的症状标准、病程标准、严重程度标准和排除标准，因此鉴定结论为马冰患有精神病。
经审理，法院采信司法鉴定意见，认定马冰作案时处于精神病的发病期，辨认和控制能力完全丧失，未追究其刑事责任，转而依法对其实施强制医疗。
鉴定要点
目前法医精神病鉴定的启动权主要由侦查机关、检察机关和人民法院等办案机关掌握，当事人或其委托的律师认为有必要的，可以提出鉴定申请。
从事法医精神病鉴定的鉴定机构，应当具备法律规定的设立条件。
对被鉴定人进行法医精神病鉴定的，应当通知委托人或者被鉴定人的近亲属到场见证。
接受委托的鉴定机构应当指定本机构二名以上鉴定人进行鉴定。对于疑难复杂的鉴定，可以指定多名鉴定人进行；重新鉴定，则应当至少有一名鉴定人具有高级技术职称。
案例意义
精神分裂症是精神病中一种常见类型，症状表现多样化，一些患者在一般人看来并不认为其有精神病，但在涉及妄想内容时，病人出现病态的推理和过激行为，给公共安全带来极大危害，家人和周围人应密切关注其言谈举止，注意发现精神异常的苗头，一旦出现可疑迹象，应当立即找精神科医生咨询或者就医。
专用名词解释
法医精神病鉴定：是运用司法精神病学的理论和方法，对涉及与法律有关的精神状态、法定能力（如刑事责任能力、受审能力、服刑能力、民事行为能力、监护能力、被害人自我防卫能力、作证能力等）、精神损伤程度、智能障碍等问题进行鉴定。抄送：办公厅、政法司、司鉴局、法制司，研究室、司鉴院。
2018-04-12 23:06:31 | 来源：法制网 | 作者：蔡长春 整理
